我国普胸外科发展现状与趋势 (原创)

谢冬陈昶

一、我国胸外科的发展现状

近年来胸外科专业取得了快速发展，胸外科基础理论及相关理念得到了不断更新，组织工程和3D打印等新材料和新技术在临床逐渐得到应用，尤其在微创外科、器官移植、肿瘤的规范化治疗等方面取得了重大进展。高新科技在胸外科领域得到广泛应用，减轻手术创伤，简化手术程序，缩短手术时间，提高手术疗效，降低术后合并症的发生率，促进了病人的康复。

（1）患病人群与疾病谱有所改变

早年，胸外科疾病以肺结核、支气管扩张、肺脓肿以及脓胸等为主，近年来，转变为以胸部肿瘤为主，尤其是以肺癌、食管癌以及纵隔肿瘤为主。既往胸部肿瘤患者以老年男性，吸烟患者为主，近年来，青年患者，女性以及非吸烟患者的比例逐年升高。病理组织类型也有所改变，例如，过去我国肺癌以鳞癌为主，近年来以肺腺癌为主。（2）早期诊断技术的提高

胸部肿瘤面临的主要问题是疾病的诊断，无论是肺癌还是食管癌，早期发现率都比较低，如肺癌早期无症状，70%~75%的患者一旦发现就已经错失救治最佳时机，随着胸部CT体检的广泛应用，早期发现率有所提高。近年来，胸部微创诊断新技术包括，荧光支气管镜技术，电磁导航支气管技术，EBUS技术，EUS技术，以及NOTES技术等。（3）微创手术发展迅速

腔镜及相关技术与设备的发展解决了手术入路微型化与充分显露的矛盾，其创伤小、全身反应轻、痛苦小、脏器功能恢复快、住院时间短等特点受到外科医生和患者的欢迎，现在发展迅速，已成为胸外科主流的手术入路。腔镜技术逐步成熟，随着腔镜设备不断创新，各种新的手术方式不断涌现，以肺癌为例，包括“单孔”胸腔镜，“单操作孔”胸腔镜，“剑突下单孔”胸腔镜，以及机器人胸腔镜系统等。虽然现在微创技术发展迅速，但还需要建立相应的操作及应用规范，以规范化的诊治推动学科的有序发展。再者需要按国家卫生计生委要求建立相应的胸外科质量控制体系，为新技术的开发、建立和合理应用保驾护航。（4）开胸手术进展仍有空间

由于微创手术的快速发展，现在复杂开胸手术日渐减少，而且开胸手术病死率高，并发症患病率高，所以其关键技术无明显进步，微创手术仍是研究的热点，但常规开胸手术目前仍是胸外科最基础、最常见的手术方式，具有不可替代的地位。（5）临床研究滞后

我国拥有世界数量最多的肺癌和食管癌患者，但肺癌外科治疗相关临床试验仅占全世界的6.4%。我国胸外科年手术量近20万台，拥有全世界最多的胸外科专科医师和患者，但是现在进行的研究多以单中心、回顾性研究为主，多中心和前瞻性研究较少。再者，我国胸外科疾病从常见类型、发病机制等各方面与西方国家有区别，但我国制定的指南缺少高级别循证医学证据，而且缺乏全国性的大数据平台。

（6）外科治疗的思维的改变

胸外科手术50年代时强调根治切除、扩大切除、清扫切除等原则，今天则同时强调精准治疗、微创性、功能保护、提高生活质量等。组织工程、3D打印、纳米医学、再生医学已开始进入胸外科领域。我国制定了普胸外科专科疾病的诊疗规范和临床指引，对规范普胸外科医疗行为和措施，提高我国普胸外科临床诊治水平，起到了巨大作用。

二、未来胸外科的发展热点是什么？

（1）微创外科普胸外科已进入微创外科时代，腔镜外科与快速康复理念已深入人心。微创、安全以及无瘤原则，是影响胸部肿瘤外科手术切口选择的最重要因素。以肺癌外科治疗为例，近年来，随着微创技术的进步，逐步出现了单操作孔VATS、单孔VATS、机器人辅助胸腔镜（RATS）、剑突下单孔VATS、双侧同期VATS肺切除术、跨纵隔单侧进胸双侧肺切除术等新兴入路，特别是单孔VATS，目前在国内外开展已呈燎原之势。从现有经验来看，把握手术指征，选择恰当的切口，掌握微创手术技巧，各种微创全胸腔镜手术均是安全可靠的切口入路，但如果术中无法满足安全或无瘤原则，应果断更改为开胸手术；开胸手术入路仍是胸部外科治疗的基石，特别是应用于中央型病灶以及复杂肿瘤外科手术。单孔VATS技术与3D胸腔镜、经自然孔道内镜技术、虚拟现实可视化技术以及机器人VATS技术的结合，是胸部外科手术切口未来发展的方向。

（2）移植外科

器官移植是解决终末期肺病的唯一有效措施，肺移植是当代医学最重要的进展之一，随着新型免疫抑制剂的应用、手术技术和围术期处理水平的不断提高，肺移植进入新的快速发展期。我国的肺移植在近几年也得到了较快发展，肺移植的领域基本与国际一致，部分先进移植中心的移植效果已接近或达到国际先进水平。既往我国肺移植的发展主要受制于缺少有效供体。

世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。如何扩大供肺来源，减少受者等待期的死亡率，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。器官短缺的应对策略不断被提出：①完善器官捐献立法，进行公众捐献教育，使更多的民众在过世后愿意捐献；②应用边缘供体；③解决供受体大小不匹配的问题；④开展活体供肺肺叶移植；⑤开展血型不相容肺移植；⑥严格掌握单肺移植和双肺移植的指征，即一个供体的两个肺给两个单肺移植的患者；⑦区别于脑死亡供体（donationof brain death，DBD），心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)的术后移植物存活率已接近于有心跳供体器官，DCD的应用可在一定程度上缓解供体短缺。

三、我国胸外科现在存在哪些问题亟待解决，有哪些挑战？

（1）数据库、标本库、临床研究以及外科手术质量考核体系建设迟滞

缺少前瞻性和多中心的大规模临床研究课题，缺少国际领先的创新技术和理论，高质量的研究结论和论文偏少，国际会议的投稿及发言偏少，缺乏胸外科基础研究与转化研究，缺乏全国性的统一的胸外科数据库以及外科手术质量考核体系。

（2）胸外科主要研究方向进展缓慢

胸部肿瘤外科治疗进入平台期，生存率徘徊不前；肺移植受供体来源不足制约，发展缓慢；长段气管缺损和胸内气管重建仍是巨大挑战；重症肌无力及胸腺外科诊疗缺乏规范，复发率偏高。正中切口仍是主流手术径路，胸腺的微创治疗比例低；食管良性疾病知晓率与外科治疗比例较低。

(3)机遇与挑战并存

我国肺癌与食管癌发病数量与手术量居世界第一；微创治疗已成为胸外科发展的主流方向；胸部肿瘤的治疗进入基因靶向治疗的时代；CT肺部结节筛检后，以GGO为代表的早期肺癌发病率逐年升高，良恶性结节的鉴别与手术指征，亟需有效的指南规范；亚肺叶切除在早期肺癌的治疗地位需要重新评估与探索。

四、未来胸外科的工作重点在哪里？

(1)精准医学

精准医学是一种新的医学模式，是综合应用现代科技手段，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的治疗方案。就胸外科精准外科领域而言，精准医学的概念主要包括：综合应用现代科技手段，术前精准评估，对病变进行精确定位、定量分析；通过最佳的路径，用最小的侵袭，精准切除病变；同时最大限度地保存和保护器官功能，加速患者康复过程；基于生物信息学大数据（临床症状体征、临床实验室指标、基因组学、表观基因学、蛋白组学、信号传导学等）构建预测平台，对具有相同病因、共同发病机制的患者亚群，提供个体化精准的评估及辅助治疗策略，以及患者预后的精准预测等方面，是胸外科未来发展的方向与努力实现的目标。

(2)加速康复外科理念

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是为使患者快速康复，在围手术期，采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

ERAS是医学理论和外科技术发展的必然结果，它不但关注减少对机体的应激反应，同时也重视对手术进行风险评估和干预，优化治疗共存病症包括心血管、呼吸系统和/或肾脏疾病，同时治疗、维持患者在胸外科手术围手术期重要器官功能，了解和处理患者存在的社会和行为因素，进而达到临床上降低并发症和缩短住院时间的目的。

（3）RCT研究与真实世界研究

随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）是目前公认的治疗性或预防性临床研究方法的金标准，用于临床医学研究已有50多年的历史。RCT是将符合要求的研究对象分别分配到试验组和对照组，在同一条件下，同期按预期方案给予干预措施和观察，对试验结果进行测定和评价。RCT的严谨设计可以避免研究中可能存在的选择性偏倚和测量性偏倚，确保研究结果的真实性，是获得证据、制定诊疗策略的主要依据之一。所谓“真实世界研究”（real-world study，RWS），即运用流行病学研究方法，在真实无偏倚或偏倚较少的人群中，对某种或某些干预措施（包括诊断、治疗、预后）的实际应用情况进行研究。Rws其核心思想是研究的实施地点和条件为真实的临床实践环境；受试者不加特别限制和选择，为临床诊所现状的患者；干预措施的使用也如临床实际。RWs强调在广泛受试人群和大样本量的基础上开展长期评价，并注重有临床意义的结局指标(如生存时间、预后、生命质量)。RCT与RWS对同一个问题的论证是承启关系，RCT结果需要RWS的进一步验证及拓展，二者综合考虑才是最佳选择。严格开展的RWR是开展治疗措施再评价研究的一种新思路，总之，只有将RCT和RWR的结果相结合，针对具体研究目的和内容，选择最适宜的设计方法，才能反映出真实的临床情况，为胸心血管外科的日常诊疗提供有用的指南。

（4）肿瘤的多学科会诊制度的建立及完善：目前在肿瘤治疗领域，在循证医学基础上强调多学科综合治疗。即根据肿瘤诊疗的基本原则，结合其生物学特性、肿瘤分期与预后的相关性等方面的评估结果，经多学科综合讨论后制订个体化治疗方案，为患者提供与目前医疗水平相符合的最佳治疗方案。

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