亮剑“黄疸”—中医治疗黄疸有绝招，真滴吗？

近期，我在回顾我治疗过的黄疸病例，不断引发我的新思考，反思中医、西医措施在黄疸各自发挥的作用，然而我更提倡中医综合疗法处理黄疸，希望更多的孩子能够少走弯路，少用药。所以，我对“黄疸”亮剑，治疗小儿黄疸的方法也是多种多样，中医治疗黄疸越来越多的被人们所接受。相对来说，中医治疗小儿黄疸有着不可.（未完待续）广东省妇幼保健院儿科杨东新

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种疾病，其中以目睛黄染为本病的重要特征。中医对于黄疸的认识由来已久，早在《内经》时期就有关于黄疸病名和主要症状的记载，而汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等五种，对各种黄疸的病机、症状进行了细致的探讨和分析，并且创制了治疗黄疸最为重要的、沿用至今的方剂茵陈蒿汤。而程钟龄在《医学心悟》中创制了治疗黄疸的又一重要方剂茵陈术附汤，至今仍然为治疗黄疸“阴黄“的主要方剂。
　　1 黄疸的中医认识
　　1.1 中医对黄疸病因的认识 中医认为，黄疸的形成离不开外感湿热疫毒，内伤饮食、劳倦，以及病后体虚等因素。导致黄疸形成的病理因素有：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、血瘀六种，其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中指出：“黄家所得，从湿得之。”因湿性重浊、黏滞，而脾喜燥恶湿，因此湿邪阻滞中焦脾胃则会引起脾胃升降功能出现异常，进而影响肝胆的疏泄，以致胆汁疏泄不畅，瘀于体内，溢于肌肤体表而形成黄疸。湿邪滞于人体内，又可以根据人体情况的不同而表现出寒湿和湿热两种情况，分别形成阴黄和阳黄。
　　此外，有不少医家亦强调瘀血对于黄疸形成的影响。清·唐容川在《金匮要略浅注补正》中曾指出：“瘀热以行。一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。”吴军、田谧等[1]认为只有当湿邪不但瘀阻气机，同时又伤及血分时，才能发生黄疸，肯定了黄疸与邪热伤血的关系，认为黄疸的发生无不涉及到血。
　　1.2 黄疸的病机 黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而形成黄疸。《景岳全书·黄疸》提到：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致。”“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利。”《四圣心源》则指出：“其病起于湿土，而成于风木。”《临证指南医案·疸》也认为黄疸“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”，“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并”，“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸注肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾”。而《诸病源候论·急黄侯》提出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄。”
　　总而言之，关于黄疸的病机，大多有湿热内蕴、寒湿内阻、瘀血内伤、酒食所伤、正气不足等。
　　1.3 中医五脏与黄疸发病的关系 黄疸的发生于肝胆脾胃关系密切。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》就曾明确提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见，黄疸虽然主要病变部位在肝胆，但是与脾脏的关系尤为密切，脾胃湿热，脾胃受困往往常导致黄疸，部分学者甚至认为湿热疫毒从外而入是致病的主要因素，而侵犯的脏腑主要是中焦脾胃而非肝胆，认为黄疸的病位系中焦脾胃，与肝胆无明显关系[2]。

但是，关于黄疸到底是归属于脾胃还是归属于肝胆，不同的中医学者对此也有较大的争议，还需更深入的对中医理论的探讨[3]。
　　此为，亦有中医学者认为黄疸与肾也有一定关系，认为肝肾疏泄开阖功能失调，则水液化生、运行、排泄易发生异常，停聚体内，形成黄疸[4]。

而在《灵枢·经脉》中对肾经的主病也做了如下描述：“肾足少阴之脉……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛，黄疸，肠澼。”可见从经络循行的角度来看，肾经的循行的部位经过肝区，且对黄疸的形成有一定影响。而关于心与黄疸形成的关系，有学者认为主要表现在血液运行方面，血液运行障碍导致血瘀是黄疸形成的重要因素之一[5]。
　　概而言之，黄疸的形成是一个较为复杂的过程，与多脏腑的失调相关，在辩证时因多加考虑，不能局限于肝胆，治疗时除了遵循“化湿邪，利小便”这一治疗大法外，也应适当结合健脾、运脾、活血祛瘀、调养心肝、调补肝肾等治法。
　　2 黄疸的治疗
　　“化湿邪，利小便”是黄疸最基本的治疗大法。《金匮要略》明确提出：“诸病黄家，但利其小便。”可以看出，祛除体内的湿邪在治疗黄疸中的重要性。黄疸可以分为阳黄和阴黄，而其基本的证型主要有热重于湿证、湿重于热证、胆腑郁热证、疫毒炽盛证（急黄证）、寒湿阻遏证和脾虚湿滞证，分别以茵陈蒿汤、茵陈五苓散合甘露消毒丹、大柴胡汤、千金犀角汤、茵陈术附汤、黄芪建中汤加减为各个证型的常用基本方[6]。
　　南京中医药大学的丁甘仁教授治黄疸十法分别为：解表利湿、清宣卫气、化湿清利、清利解酒、疏肝解郁、芳香化湿、温阳利湿、滋阴清利、化浊开窍、消瘀逐湿，对于慢性肝病的治疗有一定的指导意义[7]。

著名老中医关幼波先生亦提出治疗黄疸“三法”，即：“治黄必治血，学行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。”可见，中医对黄疸的治疗，除了基本的利胆化湿退黄外，还经常结合活血化瘀、健脾利胆、清热解毒等方法。
　　2.1 活血祛瘀 顽固性的黄疸，往往多兼有瘀血，著名老中医关幼波就曾指出“湿热胶固之邪，瘀血入于血分，阻滞百脉，逼迫胆汁外溢，浸渍肌肤形成黄疸。”，并提出“治黄先治血，血行黄易却”等治疗原则。在治疗时除了用利湿退黄的方法之外，还应该考虑结合活血化瘀来退黄。常用到田七、丹参、赤芍、桃仁、红花等药物。在治疗时适当活血化瘀，对于退黄非常有帮助[8]。
　　2.2 化痰 对于慢性的黄疸，患者脾胃失运的情况往往较重，脾胃失运，脾运化水液的功能失常，往往以加重体内痰、湿等病理产物的积聚，造成痰饮内停，阻止气机运化等，不利于黄疸的治疗。因此，在治疗黄疸时还应结合患者的具体情况，适当的化痰燥湿，可以投以化痰散结药与化湿药和行气等药物同时运用。常用的化痰散结药物有法半夏、橘红、莱菔子、胆南星、苍术等。
　　2.3 赤芍的大剂量使用 赤芍具有行瘀、止痛、凉血、消肿的作用，归肝经，《本草经疏》中记载赤芍为：“手足太阴引经药，入肝、脾血分。”赤芍为凉血活血之品，善清血分湿热。《本草纲目》指出：“赤芍药散邪，能行血中之滞。”在临床上，不少医家都提倡重用赤芍，如广东省中医院池晓玲教授常重用赤芍，治疗黄疸有很好的疗效[9]。

而也有大量的临床研究表明，赤芍不仅对于黄疸的治疗有一定效果，对于其他的肝病也都有不错的疗效，因此在肝胆疾病中较为常用[10]。
　　3 结 语
　　中医对于黄疸的认识以及治疗历史悠久，有一定的特长和优势。在治疗黄疸时，需从多方面去考虑黄疸的成因，以便于在治疗时可以结合不同的治法，加强治疗效果。黄疸的发病，与多种因素有关，因此对于黄疸的预防也更应注意，平时应注意饮食以及起居，忌过食心热甘肥的食物，忌酗酒成性，同时也应该起居有常，不妄作劳，节制房事。此外，黄疸消退后也应当注意调治，以免湿邪不清，肝脾未复而导致黄疸复发，甚至可能由于迁延不愈而传变，发为徴积、鼓胀等。
　　参考文献
　　[1] 吴军，田谧.黄疸型肝炎的中医论治[J].中国中医急症，2009，18（12）：2006，2035.
　　[2] 贵襄平.关于“黄疸”病位的思考[J].光明中医，2012，27（1）：11-12.
　　[3] 桑希生，刘鲲鹏，张笑.黄疸理论从脾走向肝胆是中医理论的发展还是迷失[J].中医药学报，2009，37（2）：78-79.
　　[4] 肖碧跃，吴润秋，曾序求.黄疸从肾论治探述[J].光明中医，2012，25（4）：597-598.
　　[5] 肖碧跃，曾序求，吴润秋，赵国荣.黄疸从心论治探述[J].中医研究，2012，23（1）：55-56.
　　[6] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007.
　　[7] 石历闻.丁甘仁治疗黄疸十法及其对慢性肝病治疗的指导意义[J].江苏中医药，2011，43（10）：70-71.
　　[8] 王光昀.活血化瘀汤治疗急性黄疸型肝炎30例[J].中医研究，2009，22（5）：45-46.
　　[9] 萧焕明，蔡高术，谢玉包.池晓玲运用经方治疗黄疸验案举隅[J].江苏中医药，2010，42（2）：46-48.
　　[10] 王良骏.重用赤芍治疗肝病之近况[J].中西医结合肝病杂志，2012，12（4）：255-256.

2017-11-25 昨日门诊一位来自广东茂名复诊的患儿妈妈当听到我告诉她孩子达到临床治愈的消息，格外开心。这是一位早产儿，坏死性小肠结肠炎术后发生胆汁淤积性肝病，黄疸持续数月、预防针一再推迟，家长通过我院外科的医生介绍找到我，经过2月左右以中医药疗法为主的中西医结合诊疗，孩子皮肤黄染完全消退了，各项异常的生化指标均恢复正常，家长很开心，我也很开心，正是因为家长的信任与积极配合，让孩子少走很多弯路，少受很多罪！很多类似的案例，让我有机会不断体会验证中医的科学性！